Аллотрансплантация яичка в клинике (Сообщение первое. Ближайшие результаты)
И. Д. Кирпатовский
И. А. Михайлов
Анализируются результаты аллотрансплантации яичка на артериально-венозной ножке с транспозицией нижних эпигастральных сосудов в паховый канал у 132 пациентов с первичным гипогонадизмом, сопровождающимся андрогенной недостаточностью и эндокринной формой импотенции, с применением "мягкой" иммуносупрессивной терапии. Ортотопическая аллотрансплантация яичка на артериально-венозной ножке с транспозицией нижних эпигастральных сосудов в паховый канал и применением "мягкой" схемы иммунодепрессии позволяет добиться стойкого приживления трансплантата в ближайшем послеоперационном периоде в 83% наблюдений. В ближайшем послеоперационном периоде после тестикулярной аллотрансплантации яичка на артериально-венозной ножке наиболее характерными осложнениями являются острый иммунологический криз отторжения и вторичное расхождение краев операционной раны. Частота этих осложнений может быть снижена за счет усиления иммуносупрессии. У больных при гладком течении послеоперационного периода или купировании криза отторжения через 1 нед после пересадки аллогенного яичка уровень тестостерона начинает подниматься и затем стабилизируется на протяжении всего первого года на уровне субнормальных и нормальных значений.
Возможность пересадки яичка у больных с недостаточностью половых гормонов давно привлекала хирургов. С этой целью в настоящее время широко применяется гормонзамещающая консервативная терапия лекарственными препаратами. Однако длительный прием гормональных препаратов в ряде наблюдений приводит к развитию аллергических реакций и снижению эффективности лечения. Поэтому пациенты стремятся заменить пожизненную гормональную терапию на трансплантацию яичка, способного естественным путем возмещать андрогенный дефицит.
Известно несколько способов пересадки мужской половой железы с целью восполнения дефицита половых гормонов: тканевая и клеточная тестикулярная пересадка, трансплантация яичка на одной артериальной ножке с насечками на белочной оболочке для создания венозного оттока, пересадка яичка на артериально-венозной ножке 1, 3, 7, 8.
В 1967 г. нами была разработана ортотопическая аллотрансплантация яичка на артериально-венозной ножке с транспозицией нижних эпигастральных сосудов в паховый канал 2 (рис. 1).
Рисунок 1. Схема ортотопической аллотрансплантации яичка на артериально-венозной ножке по Кирпатовскому.Примечание. 1 — аллотрансплантат яичка; 2 — артериальное венозная ножка; 3 — микрососудистые анастомозы.
Отличительной особенностью этой модели является, во-первых, пересадка вместе с железой всего комплекса связанных с ней анатомических образований (семявыносящего протока, трех проходящих в семенном канатике магистральных артерий, венозного сплетения, нервных волокон вегетативного сплетения, наружной семенной фасции, общей влагалищной оболочки), во-вторых, сохранение в трансплантате “сосудистого анастомотического узла”, позволяющего обеспечить окольный кровоток для трансплантата в случае нарушения проходимости артериально-венозной ножки, в-третьих, транспозиция нижних эпигастральных сосудов в паховый канал, что дает возможность после погружения яичка в мошонку разместить сосудистую ножку трансплантата в физиологической по отношению к нему позиции. Более подробно техника ортотопической аллотрансплантации на артериально-венозной ножке в нашей модификации (И.Д. Кирпатовский) описана в руководстве по трансплантологии под редакцией акад. В.И. Шумакова 6, а также в монографии И.Д. Кирпатовского и Э.Д. Смирновой “Основы оперативной техники и пересадки органов”.
В настоящем сообщении анализируются ближайшие результаты ортотопической пересадки яичка на артериально-венозной ножке в нашей модификации у 132 больных, страдавших первичным гипогонадизмом, андрогенной недостаточностью и эндокринной формой импотенции. Ортотопическая пересадка яичка осуществлена 121 больному, гетеротопическая — 11 больным.
При формировании тестикулярной сосудистой ножки использовался механический и комбинированный микрососудистый шов. Ручной шов применялся в тех ситуациях, когда сосудосшивающий аппарат не мог быть использован из-за небольшого диаметра тестикулярной артерии.
В нозологическом отношении пациенты представляли довольно разнообразную группу: анорхизм был у 15 (11%), крипторхизм — у 35 (26%), постнатальная гипо- и аплазия яичек — у 50 (39%), травматическая кастрация у 5 (4%), синдром Клайнфельтера у 27 (20%). Общим симптомом для них были андрогенная недостаточность и импотенция.
Донорами тестикулярного трансплантата обычно были мужчины 20—50 лет, умершие вследствие острой остановки сердца или черепно-мозговой травмы. Пересадка от живого донора использована в 10 наблюдениях.
Всем пациентам после аллотрансплантации применялась “мягкая” трехкомпонентная схема иммуносупрессии, включавшая преднизолон (60 мг в сутки), хориогонин (1500 МЕ) и гепарин (25 000 ЕД). В случае развития криза отторжения дозировку иммунодепрессантов увеличивали и при необходимости подключали локальное рентгеновское облучение (рис. 2).
Рисунок 2. Изолированная и сочетанная активность компонентов “мягкой” схемы иммуносупрессии.
Преимуществом использования схемы “мягкой” иммуносупрессии является применение только “естественных” иммунодепрессантов, которые способны вырабатываться самим организмом и являются для него физиологичными. Как свидетельствуют иммунологические исследования, проведенные в нашем коллективе хирургами и иммунологами 4, 5, применяемая трехкомпонентная схема вызывает более глубокое подавление клеточного иммунитета, чем изолированное действие каждого из препаратов. Клиническое применение этих препаратов не выявило серьезных осложнений, токсических проявлений и нарушений пролиферативной способности кроветворных клеток.
Через несколько месяцев после трансплантации при гладком течении послеоперационного периода иммуносупрессивную терапию поэтапно отменяли, переходя с трехкомпонентной схемы на двухкомпонентную, затем на однокомпонентную под контролем иммунологического мониторинга, гематологических исследований и клинического состояния больного. Постепенная отмена “естественных” иммунодепрессантов позволяла самому организму постепенно включаться в эндогенную их отмену для поддержания гормонального гомеостаза и создания клинической толерантности.
Результаты текстикулярной аллотрансплантации с применением трехкомпонентной “мягкой” схемы иммуносупрессии оценивали на основании клинических наблюдений, гормональных исследований (определение уровня гестостерона, лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона), определения сексуальной формулы мужчин (СФМ). Для оценки кровоснабжения трансплантата и составления его сосудистой ножки использовали метод реовазографии, дистанционной термометрии, изотопного и ультразвукового исследования. Больных обследовали перед выпиской из стационара, а затем через 3 и 6 мес, а также через 1 год после операции.
Анализ результатов проведенных операций показал, что ближайший период (первые 1—2 мес после пересадки) играет решающую роль в судьбе пересаженного аллогенного яичка, так как в основном в этот период развиваются такие осложнения, как тромбоз сосудистой ножки, иммуннологический криз отторжения, вторичное расхождение краев кожной раны (см. таблицу).
Как видно из таблицы, тромбоз сосудистой ножки имел место в 17 наблюдениях, из которых 11 раз в процессе самой операции. Это позволило осуществить повторное наложение анастомоза и в 9 наблюдениях сохранить аллогенное яичко. В остальных наблюдениях тромбоз сосудистой ножки произошел в первые дни после операции, что привело к некрозу трансплантата и его удалению.
Иммунологический криз отторжения, как известно, связан не с нарушением проходимости по магистральным сосудам, а с тромбозом внутриорганной капиллярной сети и может быть купирован повышенными дозами иммунодепрессантов. В наших наблюдениях у 16 пациентов пересаженное яичко удалось сохранить.
Вторичное расхождение краев кожной раны с угрозой образования свищей и нагноения раны также было ликвидировано путем консервативной терапии. Во всех 10 наблюдениях трансплантат был сохранен с помощью локального облучения и лекарственной иммуносупрессии.
Анализ ближайших результатов показал, что из 132 больных, которым была произведена операция, у 23 функционирование пересаженного яичка прекратилось и его пришлось удалить (у 15 из-за некупируемого криза отторжение и у 8 в связи с тромбозом сосудистой ножки).
Приживление пересаженного аллогенного яичка наблюдалось у 109 пациентов. У 74 из них ближайший послеоперационный период протекал без осложнений с заживлением раны первичным натяжением, у 35 трансплантат удалось сохранить, несмотря на развитие осложнений. У всех этих больных, т.е. у 83% оперированных, на протяжении всего года инкреторная функция трансплантата оставалась сохранной.
Таблица 1. Виды осложнений после тестикулярной трансплантации и состояние аллотрансплантата перед выпиской из стационаре (1—2 мес после пересадки)
Пересаженное яичко сохраняло обычные размеры и тугоэластическую консистенцию. Кожа мошонки над трансплантатом имела выраженную складчатость. Сексуальный самоконтроль позволил установить, что уже на 3—5-й день после операции у 87 (77%) больных появились спонтанные утренние эрекции, которые в дальнейшем приобретали стойкий характер. У 22 пациентов эрекции стали отмечаться на 7—10-день. Через 1,5—2 мес после выписки из стационара больные начинали жить половой жизнью. Адекватные эрекции, поллюции, эротические сновидения обычно носили стойкий характер. Более наглядно изменения сексуальной картины после тестикулярной аллотрансплантации можно проследить на приводимой карте самоконтроля больного Т., 23 лет, страдавшего первичным гипогонадизмом, андрогенной недостаточностью и импотенцией (рис. 3).
Рисунок 3. Карта сексуального самоконтроля больного Т., 23 лет, после тестикулярной аллотрансплантации на артериально-венозной ножке, выполненной по поводу первичного гипогонадизма, андрогенной недостаточности, импотенции.
Положительные изменения сексуальной функции всегда сопровождались улучшением гормонального профиля. Средний уровень тестостерона в крови у больных с первичным гипогонадизмом, андрогенной недостаточностью колебался до операции от 0,9 до 2,3 нмольл в зависимости от степени выраженности андрогенной недостаточности. После пересадки аллогенного яичка уровень андрогенов возрастал и на протяжении первого года постепенно увеличивался, достигая через 1 год после операции нижней границы нормы.
В качестве примера приводим график изменения уровня тестостерона больного X., 29 лет, с первичным гипогонадизмом, препубертатной гипоплазией яичек, андрогенной недостаточностью, эндокринной формой импотенции. Исходный уровень тестостерона у больного был 1,5 нмольл. Через 2—3 мес после аллотрансплантации яичка на артериально-венозной ножке содержание тестостерона поднялось до 3,0—4,0 нмольл, через 5 мес оно составило более 6,0 нмольл, через 6 мес достигало нижней границы нормы (рис. 4).
Рисунок 4. Динамика уровня тестостерона в крови больного X., 29 лет, страдающего первичным гипогонадизмом, препубертантной гипоплазией яичек, андрогенной недостаточностью, импотенцией после ортотопической аллотрансплантации яичка на артериально-венозной ножке.
Одновременно с увеличением содержания тестостерона наблюдалось снижение уровня гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), что свидетельствует о включении тестикулярного аллотрансплантата в систему гормональной регуляции (рис. 5).
Рисунок 5. Динамика уровня ЛГ и ФСГ у того же больного после ортотопической тестикулярной аллотрансплантации на артериально-венозной ножке.
У оперированных пациентов происходит изменение фенотипа (усиление роста волос на лице и в области лобка, смена типа оволосения с женского на промежуточный или мужской, увеличение размера собственных яичек.
Об улучшении сексуальной функции в ближайшие сроки после пересадки свидетельствует изменение социального статуса пациентов. Из 46 опрошенных пациентов через 1,5 года после операции 25 (54%) женились.
В качестве примера успешной аллотрансплантации яичка на артериально-венозной ножке приводим клиническое наблюдение.
Больной Ч., 29 лет, обратился в клинику с жалобами на небольшие по размеру яички и импотенцию. Не женат, половой жизнью не живет. При обследовании поставлен диагноз первичного гипогонадизма, гипоплазии яичек, андрогенной недостаточности, эндокринной формы импотенции. Произведена ортотопическая пересадка яичка на артериально-венозной ножке. После операции больной получал иммуносупрессивную терапию (преднизолон, гепарин, хорионический гонадотропин). Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Спонтанные эрекции появились на 9-е сутки, поллюции — на 15-е сутки. Через 3 мес после операции стабилизировались адекватные эрекции, начал активно жить половой жизнью. СФМ: 232 322 222 0 (20). Обследован через 1,5 года после операции. Сексуальный статус без перемен. Пациент женился. Уровень гормонов: тестостерона 8,1 нмольл, ФСГ 44,5 мЕдмл ЛГ мЕдмл. При сцинтиграфии с 99mТс-пертехнетатом отмечается накопление изотопа в трансплантате (рис. 6). Пациент женат в течение 5 лет.
Рисунок 6. Сцинтиграмма (99mТс-пертехнетат) аллотрансплантата яичка через 1,5 года после ортотопической пересадки яичка на артериально-венозной ножке.Примечание. Отмечается накопление изотопа в пересаженном тестикулярном аллотрансплантате (обозначено стрелкой).
Таким образом, ортотопическая аллотрансплантация яичка на артериально-венозной ножке с применением “мягкой” иммунодепрессии позволяет добиться стойкого приживления аллотрансплантата в ближайшем послеоперационном периоде в 83% наблюдений.
На протяжении первых 4—6 нед после операции наиболее характерны осложения, связанные с проявлением реакции гистонесовместимости (острый иммунологический криз отторжения и позднее вторичное расхождение краев операционной раны). Частота этих осложнений может быть заметно снижена за счет усиления иммуносупрессивной терапии.
В ближайшем послеоперационном периоде приживление аллотрансплантата сопровождается положительной динамикой гормонального профиля и стабилизацией сексуальной функции на протяжении первого года после операции.
Гнилорыбов Т.Е., Нехвядович В.З. Гомотрансплантация яичек при их гипофункции или отсутствии. Урол и нефрол 1965; 2: 50—53.
Кирпатовский И.Д. и др. Новый способ пересадки кадавернозного яичка человека на артериально-венозной ножке. В кн.: Материалы 1-й науч. конф. мед. ф-та УДН им. П. Лумумбы. М 1967; 11—12.
Кирпатовский И.Д., Горбатюк Д.Л. Хирургическая коррекция эндокринной импотенции. М 1986.
Суздальцева А.А., Емец В.И., Шкурко В.И. и др. Иммунологический контроль при аллотрансплантации яичка у человека. Вопросы трансплантации и искусственных органов. Научные труды. М 1982; 59—61.
Сускова B.C., Сутюшова Л.В. Емец В.И. и др. Иммуномодулирующий эффект хорионического гонадотропина. Иммунология и репродукция. Тезисы докладов 3-го Всесоюзного симпозиума с междунар. участием. Киев 1987; 149—150.
Трансплантология: Руководство. Под ред. В.И. Шумакова. М: Медицинское информационное агентство 2006; 405—406.
Salmon A. A new technique of microsutura for blood vessel anastomosis. Brit J Surg 1968; 55: 1: 58—63.
Schioschwili R.B. at al. Einfluss der Allotransplantation des Hodens auf einige Metabolismus — Parametr bei primaerem Hypogonadisms. Zeitschrift fur Urologie und Nephrologie 1989; 82: 325—330.
Вернуться к содержанию номера
