Хирургические способы микронейрососудистой пересадки мышцы

Рассмотрим, каковы хирургические способы микронейрососудистой пересадки мышцы. Известно, что одной из проблем свободной пересадки мышечных лоскутов для реанимации лица является избыточная толщина зоны реконструкции. Истончение подкожной клетчатки щеки чревато формированием сращений мышцы с обнаженной дермой и образованием неестественных втяжений при ее движениях. Более полезным может представляться частичное удаление жирового комка Биша.

В то же время другая бригада занимается поднятием и подготовкой донорской мышцы на ее нейрососудистой ножке.

Продольный разрез длиной около 10 см проводят на 1 см кзади от проекционной линии данной мышцы так, чтобы сосудистая ножка оказалась в середине этого разреза. Это позволяет хирургу обеспечить гибкий подход к формированию лоскута относительно его сосудисто-нервного пучка с обеих сторон. Разрез проводят через кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию области. Выделяют сосудистую ножку, которая входит в мышцу под углом 90°, а запирательный нерв – под углом 45° к переднему краю мышцы. Мышцу освобождают со всех сторон и осматривают на предмет возможности уменьшения ее объема. Тонкая мышца, по классификации S. Mathes и F. Nahai, относится к типу II.

Хирургические способы микронейрососудистой пересадки мышцы. Схема операции микрохирургической пересадки тонкой мышцы после кросс-пластики лицевого нерва: А – передняя 1/3 тонкой мышцы; Б – стимуляция для идентификации волокна, иннервирующего переднюю треть мышцы; В, Г – лоскут тонкой мышцы бедра с медиальными окружающими бедренную кость сосудами и запирательным нервом (схема и фото)

Как правило, сосудисто-нервный пучок входит в переднюю часть мышцы, и на его основе селективно забирают от 33 до 50% мышечного массива. Вместе с тем, наблюдается и вариант его вхождения в центральную часть мышцы, тогда из состава исключают боковые части. На этом этапе важно проводить стимуляцию нерва донорской мышцы для того, чтобы определить, какую порцию этой мышцы иннервирует тот или иной пучок внутреннего ствола нерва. При этом на верхнюю часть мышцы накладывают швы-метки через каждый 1 см для определения ее правильного натяжения после пересадки. Также определяют длину мышцы, необходимую для пересадки. Отмечают расстояние между комиссурой рта и основанием козелка при выравнивании положения угла рта со здоровой стороной. К полученному при измерении расстоянию добавляют по 1 см для наложения швов с каждой стороны – всего 2 см к длине тонкой мышцы бедра.

В соответствии с работой R. Manktelow (1985), именно большая скуловая мышца является единственной лицевой мышцей, которая обеспечивает улыбку, близкую к естественной. Эта мышца примерно 5 см длиной и при обычных размерах лица сокращается на 1,5 – 2 см. При тщательном предоперационном изучении натяжения комиссуры рта и наблюдении за формой улыбки можно провести соответствующие записи и в дальнейшем попытаться с помощью пересаженной мышцы стимулировать такой же объем движений, тот же угол сокращения, как и на нормальной стороне. Для исключения прорезывания швов края мышцы на всю длину прошивают матрацными швами. Затем, как указывалось выше, мышцу подшивают к комиссуре рта и реинтегрируют с остатками лицевой мускулатуры верхней губы, в области комиссуры рта (носо-губной складки), а при необходимости – в области нижней губы и у основания крыла носа.

Наблюдение пациентки К.: А – разметка; Б – схема операции микрохирургической пересадки тонкой мышцы после кросс-пластики лицевого нерва после наложения анастомозов с лицевыми сосудами; В – интраоперационное фото, где верхний пинцет указывает на зону коаптации нерва, а нижний на сосудистые анастомозы. Наблюдение проф. К. П. Пшениснова

Для этого якорные швы проводят позади матрацных и мышцу направляют соскальзыванием по направляющим якорных швов к выбранным точкам фиксации. Затем накладывают микрососудистые анастомозы артерии и вены, проверяют их проходимость, потом проводят шов запирательного нерва с трансплантатом как можно ближе к здоровой стороне со стороны общего доступа или щечной борозды. Мышцу обычно подшивают к височной и околоушной фасциям нитями 3/0 пролен в соответствии с направлением размещения большой скуловой мышцы. По мнению R. Zuker, лучше, если сюда направлено сухожильное растяжение мышцы (2006). Как известно, угол движения комиссуры рта при улыбке составляет 30 – 80°, и угол рта смещается на 1 – 2 см. При этом длина функционирующей мышцы обычно составляет от 6 до 10 см и должна быть подшита несколько в меньшем натяжении, чем в донорском месте. Место крепления мышцы зависит от оси сокращения, которая обычно направлена в промежуток между скуловой дугой и козелком.

Угол улыбки 75°

Участок кожи, соответствующий уровню наложения микроанастомозов, помечают кожным швом для мониторинга допплером.

Правильное натяжение, в котором следует подшивать мышцу, пока еще не полностью определено. R. Manktelow (1987) размещал мышцу в достаточном натяжении так, чтобы под анестезией комиссура парализованного лица была сбалансирована с нормальной стороной. Затем закрывают кожу, избегая натяжения над областью сосудистых анастомозов, и устанавливают дренажи дистальнее от них.

J. Terzis (2009) проводила интраоперационное скульптурирование тонкой мышцы in situ с выделением из ее проксимального отдела сухожильных полосок для нижней губы, комиссуры, верхней губы и фильтрума. Фиксацию первой и последней точек она производила временными (болстерными) чрескожными швами 3/0 пролен, также создавая места фиксации у основания крыла носа и медиально в носо-орбитальной зоне.

Моделирование лоскута топкой мышцы бедра in situ с формированием отрогов к нижней, верхней губам и фильтруму

Схема фиксации лоскута топкой мышцы с наложением микронейроанастомоза со вторым (2) перекрестным трансплантатом нерва